Au 1^er janvier 2007, selon les chiffres publiés par l'INSEE, la France comptait 101 549 médecins généralistes et 106 642 spécialistes, ce qui correspondait à une densité médicale de 338 médecins pour 100 000 habitants.

Le nombre total de médecins résulte essentiellement du numerus clausus.

Le numerus clausus a été créé en 1971.

Il a été assez élevé jusqu'en 1983 (environ 8 000 places), puis a diminué jusqu'à atteindre son niveau le plus bas en 1993 (3 500 places).

Entre 1983 et 1993, n’était ce pas un gouvernement de gauche qui prenait les décisions ?

C'est notamment en raison de cette baisse que les installations de médecins libéraux sont peu nombreuses actuellement. Depuis le début des années 2000, le numerus clausus a augmenté progressivement.

Il est de 7 300 pour l'année universitaire en cours, 2007-2008.

Lors de la conclusion de la première étape des états généraux de l'organisation de la santé, le 8 février 2008, le ministre chargé de la santé a annoncé les axes d'une réforme visant à améliorer la répartition des médecins généralistes sur le territoire.

Le 9 avril 2008, le ministre a clôturé ces états généraux en indiquant que les résultats de leurs travaux serviraient de cadre aux prochaines négociations conventionnelles sur les mesures de régulation entre zones à faible et forte densité médicale et seraient pris en compte pour la préparation du projet de loi de modernisation de l'accès aux soins présenté à l'automne.

Par cette information, il faut rassurer la population.

L’objectif du gouvernement n’est donc pas de diminuer le nombre de médecins, mais de travailler à une meilleure organisation pour que chaque territoire ait une couverture de soins adaptée à la densité de sa population.

Qu’on se le dise !

Toujours dans le but de continuer à apporter de l’information, mais aussi à alimenter nos arguments en faveur des réformes, j’ai tenté de synthétiser le rapport du sénateur Gérard Larcher. Je vous parle également des enjeux de territoires liés à la santé, ainsi que de notre prochain rendez vous d’Avenir Thiers Ambert.

 La France est très en retrait par rapport à ses voisins pour les soins de suite (L’intitulé « Soins de Suite et de Réadaptation (SSR)» a remplacé l’appellation « moyen séjour ». Cette prise en charge s’inscrit entre le court séjour et l’hospitalisation à domicile.).

On constate une insuffisante prise en compte des besoins des personnes, notamment pour les personnes âgées pour lesquelles une meilleure qualité de prise en charge est une nécessité, dans un contexte de vieillissement de la population.

La sortie des personnes hospitalisées doit être impérativement préparée pendant la période d’hospitalisation.

Dans cette fonction l’hôpital doit réviser son organisation interne afin de désigner un coordonnateur des soins au sein du service, susceptible d’être identifié et de répondre aux questions relatives à l’hospitalisation et aux conditions du retour à domicile.

Il faut donc mieux coordonner la prise en charge des patients en préparant la sortie dès le début de l’hospitalisation : désignation dans les services d’un responsable de la coordination des soins, qui pourrait être un infirmier, notamment chargé de développer des relations avec les intervenants du maintien à domicile ; prendre en compte cette exigence dans la certification ; développer des filières gériatriques et des plateformes transversales ; veiller à l’accessibilité de l’interlocuteur médical pour le patient, sa famille et son médecin traitant ; favoriser l’accès à la prestation d’aide au retour après hospitalisation.

La diminution attendue du nombre de médecins dans les prochaines années, l’évolution des aspirations des médecins quant à leur mode d’exercice (féminisation, choix de pratiques plus collectives…), le défaut dans certains territoires d’offre financièrement accessible et les besoins liés aux pathologies chroniques doivent être pris en compte.

Les maisons de santé révèlent des pratiques hétérogènes : exercice pluridisciplinaires pour certaines, simple mutualisation de structure immobilière et de charges de fonctionnement pour d’autres.

La commission a souligné l’intérêt d’une réflexion renouvelée sur les centres et maisons de santé.

La commission s’est montrée particulièrement attentive au rôle moteur que pourraient jouer les hôpitaux de proximité. Les hôpitaux locaux pourraient, dans ce cadre, offrir un cadre adapté au développement d’une offre ambulatoire et un lieu favorable au travail en équipe pour les professionnels.

Les contraintes liées à la permanence des soins, le vieillissement de certains praticiens et leur nombre limité dans certains territoires plaident en facteur d’une mutualisation des gardes et des astreintes entre les praticiens des différents établissements, quel que soit leur statut.

La planification de l’offre de soins a conduit, depuis 1992, à une réduction importante du nombre de lits d’hospitalisation complète, corrélée à l’augmentation des capacités d’hospitalisation partielle. Les autres pays de l’OCDE (Organisation de Coopération et de Développement Economique) ont connu une évolution similaire.

Pour s’ancrer dans l’avenir, un hôpital doit répondre à des besoins et s’inscrire dans une offre de soins graduée, ce qui exige une analyse territoriale pertinente, tenant compte des flux de population et des bassins d’emploi, et graduée selon les activités.

La France se caractérise par son nombre important d’hôpitaux publics. Les rapprochements peuvent constituer une réponse pertinente, sous certaines conditions.

Au-delà des regroupements, l’approche doit également être conduite en termes de spécialisation. Les apports de la spécialisation en termes de qualité ont été largement documentés. En matière de chirurgie notamment, il importe de prioriser clairement les objectifs : la sécurité du patient prime sur la proximité.

Pour des bassins de population de taille restreinte, l’existence de plusieurs établissements de santé en concurrence conduit à des doublons sans offrir l’envergure qu’appellent des investissements souvent coûteux, tandis que les services n’atteignent pas la taille critique nécessaire pour assurer un service de qualité. La recherche de complémentarités et la spécialisation des activités apparaissent donc comme une nécessité.

Des rapprochements entre hôpitaux publics doivent être encouragés pour développer des complémentarités, autour d’un projet pertinent en termes d’activité médicale, de taille des établissements et de flux de population. Cela permet d’éviter des concurrences.

Des rapprochements doivent être fondés sur une logique de stratégie médicale, essentielle pour l’avenir des hôpitaux publics.

Il s’agit donc d’inciter les hôpitaux publics à se rapprocher pour former des communautés hospitalières de territoire.

Il existe désormais des craintes quant à la capacité de l’hôpital public à attirer et conserver les praticiens.

Il est indispensable de mettre en place une gestion pluriannuelle des flux de formation, adaptée aux besoins régionaux et intégrant les projections démographiques.

De nombreux champs restent encore insuffisamment pris en compte ou insuffisamment valorisés dans la recherche hospitalière. Ils devraient être dynamisés :

- handicap,
- dépendance,
- gériatrie,
- soins primaires,
- soins infirmiers,
- prévention et éducation thérapeutique,
- mais aussi TIC (Technologies de l’Information et de la Communication)
- et recherche médico-économique.

Comme nous pouvons le constater, ce rapport vise à remettre à plat :

- non seulement l’organisation interne des hôpitaux :

> formation des personnels, 
> développement de l’enseignement et de la recherche,
> souplesse aux règles de gestion financière
> augmentation de l’attractivité vers ce secteur
> élargissement des champs de recherche dans les domaines du handicap, de la dépendance,

- mais aussi à optimiser ses relations avec l’extérieur :

>  préparation de la sortie de l’hôpital
> renfort des liens avec les autres hôpitaux ou les cliniques
> mutualisation de personnels
> développement de stratégies médicales dans le cadre de communautés hospitalières

Déjà en 1999, la DATAR (Délégation à l’Aménagement du Territoire et à l’Action Régionale) s’interrogeait sur la « santé publique et aménagement du territoire ».

En effet, la préoccupation pour la santé est de plus en plus mise en avant et revendiquée comme un droit. Le vieillissement de la population, la consommation des pratiques sportives, l’exigence de qualité de l‘alimentation, la demande de contrôle des pollutions, les conditions de travail, … sont des éléments qui contribuent à donner une place centrale aux préoccupations de santé au sens large.

Dans le cadre de cette réorganisation, la question du territoire est importante ; En effet, elle touche à :

- la répartition de l’offre de soin territoriale
- l’accessibilité, la distance, la qualité des soins
- la participation des services de santé à l’économie locale.

Toutefois, la solution n’est pas dans la contestation ; elle est dans le pragmatisme et la conciliation :

- pour les acteurs de santé : 

> il faut prendre en compte les questions d’aménagement du territoire, c'est-à-dire à intégrer l’aspect économique, social, culturel et politique de la santé à côté de sa dimension purement médicale ; 

- pour les acteurs de l’aménagement (fonctionnaires publics, élus) : 

> il faut considérer les objectifs médicaux de sécurité et de qualité des soins, c'est-à-dire, à ne pas sacrifier des vies sur l’autel de l’emploi.

Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative a initié la conduite d’ »états généraux de l’organisation de la santé ». Les travaux préparatoires ont débuté fin novembre 2007 avec pour objectif de rénover l’offre de soins de premier recours et d’identifier des outils qui permettront de garantir aux citoyens une égalité d’accès aux soins, en améliorant la répartition des professionnels de santé sur le territoire. En effet, La France en matière de santé présente deux faiblesses territoriales majeures : 

- La distribution territoriale de l’offre de soins est inégale et n’est pas cohérente avec les zones de besoins :

> Près de 2,6 millions de Français rencontrent des difficultés pour accéder aux soins, que ce soit pour trouver un médecin généraliste, un spécialiste ou un professionnel de santé

- L’espérance de vie des Français est inégale en fonction des régions et présente des inégalités infrarégionales : 

> Parmi les facteurs expliquant cette inégalité figurent : le niveau d’éducation et les catégories sociaux-professionnelles, le système de valeurs des individus et des familles, et aussi l’offre de soins.

C’est ainsi que le Ministère chargé de la santé a publié en 2004 une cartographie des zones sous médicalisées :

Si on superpose la carte de la région Auvergne et la carte de la 5^ème circonscription du Puy de Dôme, on se rend compte que le sud de la circonscription est sous médicalisé (en dessous d’Olliergues), ce qui n’est pas du tout le cas pour le nord.

C’est ainsi que la DATAR, puis la DIACT (Délégation Interministérielle à l’Aménagement et à la Compétitivité des Territoires) a soutenu financièrement des projets locaux de santé, notamment dans le cadre des Pôles d’Excellence Rurale (PER) en 2006 et 2007.

C’est ainsi que 3 projets ont été financés dans le Puy de Dôme, dont un sur la 5^ème circonscription … mais il n’est pas sur le champ de la santé ; voyez plutôt :

 

Le rôle d’un député est aussi de jouer un rôle de coordination, de fédération, plutôt que de mener une campagne d’opposition systématique contre le gouvernement, sans jamais, d’ailleurs, proposer de solution alternative.

Le rôle d’un député n’est il pas de travailler pour le bien collectif et non pas pour l’idéologie d’un parti ?

Personnellement, je pense qu’il aurait était plus judicieux de profiter de la création des Pôles d’Excellence Rurale pour rassembler les acteurs de santé de la circonscription Thiers-Ambert afin de mener un projet commun, et ceci, en dehors de toute idée partisane, avec un seul but : SERVIR AU MIEUX LES INTERETS DE LA POPULATION !

Les conclusions des états généraux contribueront, avec celles de la commission

conduite par Gérard Larcher sur les missions de l’hôpital, de la mission parlementaire menée par André Flajolet sur les disparités territoriales des politiques de prévention sanitaire et celles de la mission ARS (Agence Régionale de Santé) dirigée par Philippe Ritter, à la préparation du projet de loi sur la modernisation de l’accès aux soins annoncé par le Premier ministre pour l’automne 2008.

Ainsi, la politique du gouvernement, à travers le travail mené par Roselyne Bachelot, est bien de :

- Palier aux disparités d’offres de soins
- Privilégier la qualité
- Mettre en commun le personnel, les recherches dans le cadre de communautés hospitalières de territoire
- De partir du besoin du territoire plutôt que de l’offre
- De développer d’autres champs liés à l’évolution démographique : le vieillissement
- D’avoir une souplesse de gestion : humaine et financière

Tout cela va dans le bon sens.

Il faut arrêter d’agiter les drapeaux rouges mais expliquer à la population les reformes et en débattre avec eux.

Le Conseil d’Administration d’Avenir Thiers Ambert et moi-même vous invitons donc à retenir la date du 26 septembre 2008 à 19H00 (lieu communiqué ultérieurement) où se tiendra une réunion sur le thème de la santé dans le cadre du rapport de Gérard Larcher sur « la réforme des hôpitaux » et de celui d’André Flajolet sur « la disparité territoriale des politiques de prévention sanitaire ».

C’est l’un des objets de l’Association :

- ALLER A LA RENCONTRE DES HABITANTS
- DISCUTER AVEC EUX
- EXPLIQUER LA POLITIQUE GOUVERNEMENTALE 

Le tout, dans le respect de l’autre, sans agitation intellectuelle, mais en toute TRANSPARENCE.

En visite à l'université de Clermont Ferrand, notre Ministre de l'Enseignement supérieur et de la recherche, accompagnée de Brice Hortefeux, Louis Giscard D'Estaing, Claude Malhuret, a rencontré les membres du Comité Départemental ce midi.

Etant invité à ce comité, tout comme André Molimard, Administrateur d'Avenir Thiers Ambert 2010-2012, et de Joel Tarrerias, nouvel adhérent à notre Association, nous nous sommes donc rendus à ce rendez vous.

J'ai donc profité de cette occasion pour disctuer avec cette femme franche, déterminée, souriante. Elle nous a félicité de la création de l'Association. Elle a été très sensible à cette démarche de rassemblement, d'autant plus qu'elle a des attaches familiales sur le territoire d'Ambert.

L'occasion également pour disctuer avec Jean Marc Boyer, Conseiller Général du Canton de Rochefort Montagne et président du groupe Union des Rébulicains au Conseil Général.

Regardez plutôt !

Trois groupes de travail nationaux ont été mis en place.

 

1.     Le premier des groupes de travail portait sur la redéfinition de la politique publique d’insertion, de ses objectifs, de ses moyens, de sa gouvernance.

2.     Le deuxième traitait de la mobilisation des employeurs, privés, associatifs ou publics, pour favoriser l’emploi des personnes en difficulté.

3.     Le troisième avait pour thème l’évaluation des parcours d’insertion, de leurs écueils et de leurs conditions de réussite.

 

Centrées sur la dimension professionnelle de l’insertion, les analyses et recommandations de ce rapport portent principalement sur les parcours de retour à l’emploi. Néanmoins, un certain nombre de sujets relevant plus directement de la dimension sociale sont présentés de manière plus détaillée dans des annexes issus principalement des réunions thématiques territoriales du Grenelle.

 

Tous les échelons administratifs sont concernés par l’insertion :

-         les niveaux communautaires,

-         national,

-         régional,

-         départemental,

-         intercommunal

-         et communal.

 

Un parcours d’insertion fait intervenir de multiples organismes. Si l’Etat et les départements sont les deux niveaux les plus directement impliqués, leur action n’est pas toujours coordonnée et dépend de l’implication des autres acteurs, qui détiennent une partie des leviers (entre autre la région pour la formation, les communes pour une partie de l’accompagnement). Les instances de coordination sont nombreuses, mais coordonner n’est pas piloter.

 

Certains publics sont sous la responsabilité d’une collectivité bien identifiée, comme les allocataires du RMI, avec des politiques d’accompagnement définies à leur égard. D’autres sont sous la responsabilité de l’Etat, comme les allocataires de l’API (allocation de parent isolé), sans réelle politique d’insertion en leur faveur. Certains publics ne relèvent pas d’une responsabilité claire : les jeunes par exemple peuvent être considérés comme relevant de la responsabilité « partagée » entre l’Etat, les régions et les communes. Cette absence de pilotage conduit à des trous dans le dispositif, des doublons, des lenteurs, des déperditions et dispersions d’énergie ainsi qu’à une effroyable complexité, source de perplexité et d’inefficience, tant pour les acteurs de l’insertion que pour les publics eux-mêmes.

 

Ces constats d’insuffisances, d’interrogations et d’inefficiences imposent de réformer en profondeur ce qui est en place, en posant les fondements d’une nouvelle stratégie pour l’insertion.

 

Même si le nombre d’allocataires du RMI tend à diminuer, la part de la population française en situation de pauvreté demeure stable. Des catégories très larges de la population restent soit à l’extérieur du monde du travail, soit en lisière, soit encore en situation de précarité ou de pauvreté à l’intérieur même du monde du travail.

 

L’insertion n’est pas un coût, c’est un investissement. Le secteur de l’insertion n’est pas une dépense passive. C’est un investissement rentable et durable pour tout le monde. L’affirmer ne suffit pas à le démontrer, car l’insertion reste considérée comme une économie pour les uns mais comme un coût pour les autres. Il est néanmoins évident que toute personne ramenée dans le monde du travail, sur un emploi « normal », réduit les charges et rapporte à la collectivité. L’insertion, bien conduite et économe des deniers publics, contribue incontestablement à la croissance économique et à la cohésion sociale.

 

Le travail reste le premier instrument pour faire reculer l'exclusion. L’activité

professionnelle, le cas échéant adaptée, aménagée, accompagnée, encadrée – mais une activité professionnelle quand même - est un pilier de la réalisation personnelle de chacun. Le travail n’est pas nécessairement la solution à tous les problèmes, mais l’absence d’activité professionnelle peut entraîner toute une série d’autres difficultés (logement, santé, dégradation de la vie sociale, etc.). Le retour à l’emploi pour tous doit donc constituer l’objectif essentiel des politiques et dispositifs d’insertion.

 

L’insertion, c’est avant tout un parcours individuel, qui ne peut être formaté de manière uniforme, avec des trajectoires parfaitement délimitées et des outils ajustés au plus grand nombre. L’insertion appelle certes de la rationalisation, mais elle nécessite toujours du temps, des tâtonnements, et parfois du recommencement et de l’obstination.

 

L’insertion peut être considérée comme un véritable investissement public, au même titre que l’éducation. Il convient donc de soumettre les dispositifs à évaluation et d’en choisir les formes les plus efficaces.

 

La stratégie de réforme proposée au terme des travaux du Grenelle de l’insertion tient en quatre orientations :

 

1.     recomposer les politiques autour de leurs bénéficiaires ;

2.     simplifier et décloisonner les dispositifs et les politiques d’insertion ;

3.     prévenir par la formation et par la valorisation de l’activité ;

4.     impliquer davantage les employeurs privés et publics.

 

Une personne sur cinq est ou a été dans un dispositif d’insertion. Ces proportions montrent nettement l’importance de la question, qui ne se résume en rien à un segment marginalisé de la population.

 

1.     Première orientation : Recomposer les politiques autour de leurs bénéficiaires :

 

- Expérimenter le chèque syndical/associatif :

 

- Donner corps à cette idée récurrente suppose que les personnes éloignées

de l’emploi puissent recevoir un chèque pour adhérer à un syndicat et/ou à

certaines associations, afin que leurs voix soient exprimées et puissent

peser sur les choix qui les concernent directement.

 

- Faire participer les usagers à l’évaluation des politiques qui les concernent :

 

-         Dans toute évaluation de politique publique, un volet d’évaluation par les

usagers devra être prévu.

 

2.     Deuxième orientation : Simplifier et décloisonner :

 

- Décloisonner l’insertion :

 

- Rapprocher tous les acteurs et toutes les politiques contribuant à

l’insertion afin de construire des parcours continus pour tous les

demandeurs d’emploi.

 

- Décloisonner l’insertion signifie mobiliser l’ensemble des opérateurs

économiques et sociaux en faveur de l’accès et du retour à l’emploi. Ce

décloisonnement passe par des réformes permettant une connaissance

partagée et une mobilisation commune en faveur de l’insertion, une

simplification des dispositifs appuyée sur une mutualisation des moyens et

outils de l’insertion.

 

- En matière de mobilité, définir au sein du service public de l’emploi un

dispositif souple de prise en charge des frais de déplacement des

demandeurs d’emploi, en coordonnant et en simplifiant les diverses aides

accessibles à l’échelle nationale et locale, dont le dispositif des chèques

transport, toutes ces aides étant trop peu utilisées par les personnes les

plus en difficulté.

 

- Clarifier et réorganiser la gouvernance :

 

- Réorganiser le pilotage stratégique et opérationnel du service public de

l’emploi et de la formation dans un cadre simplifié, afin d’en finir avec le

« parcours du combattant » des bénéficiaires et de les associer pleinement

à la gouvernance.

 

- Se fixer comme objectif d’unifier l’accueil des publics en insertion

socioprofessionnelle et de tendre vers un guichet unique. Ce dernier, qui

peut être organisé en plusieurs agences sur le territoire pour assurer une

plus grande accessibilité, repose sur une plate-forme multi-partenaires,

offrant un réseau de proximité dans le bassin d’emploi.

 

- Simplifier les contrats aidés et développer le contrat de professionnalisation :

 

- Simplifier le système des contrats aidés pour plus de lisibilité et

d’efficacité, pour les salariés concernés, les employeurs comme les

prescripteurs et développer le contrat de professionnalisation au bénéfice

des adultes et jeunes sans qualification.

 

- Développer le contrat de professionnalisation reconnu pour son

efficacité dans l’accès à un emploi durable, au bénéfice des demandeurs

d’emploi les plus éloignés du marché du travail : adultes et jeunes sans

qualification.

 

- Adapter et unifier les cadres de l’insertion par l’activité économique

 

- Le secteur de l’insertion par l’activité économique (IAE) remplit trois

 missions : une mission d’intérêt général d’insertion socioprofessionnelle,

une mission de production et de service, une mission de développement

des territoires.

 

- Les indicateurs d’évaluation de l’IAE aujourd’hui retenus par les

documents des politiques publiques ne s’attachent qu’à valoriser les

impacts de l’IAE sur le retour à l’emploi et prennent insuffisamment en

compte l’ensemble des contributions du secteur et de ses structures à la

lutte contre les exclusions.

 

3.     Troisième orientation : Prévenir par la formation et par la valorisation de l’activité :

 

- Prévenir l’exclusion des jeunes et mieux accompagner leur entrée dans le

Travail :

 

-         Préciser les éléments spécifiques de politique en faveur des jeunes sans

qualification, aller au devant de ceux qui ne sont pas pris en compte actuellement et fixer sur chaque territoire l’objectif de faire diminuer le nombre de jeunes qui ne sont ni en formation ni en emploi.

 

- Mieux cibler la formation professionnelle :

 

- Faire de la formation professionnelle un levier réel et effectif de

l’insertion. A cet effet, construire une offre de formation adaptée aux

besoins des publics les plus éloignés de l’emploi.

 

4.     Quatrième orientation : Impliquer davantage les employeurs privés et publics

 

- Inciter les entreprises à participer davantage à l’effort d’insertion :

 

- Favoriser la coopération efficace entre les acteurs de l’insertion, afin de

mettre les entreprises en situation d’assumer pleinement leur rôle.

 

- Rendre le secteur public exemplaire :  

 

- Faire de l’insertion un levier de modernisation du management et des

politiques de recrutement et d’achat publics

 

Ce rapport a le mérite d’avoir mis à plat les différents dispositifs d’insertions, leurs sources de financements, les partenariats.

 

Il propose des orientations qui vont dans le bon sens :

 

-         avoir un référent unique

-         favoriser la formation

-         aider à la mobilité géographique

-         rapprocher les structures IAE (insertion par l’activité économique) du monde de l’entreprise

-         etc …

 

Sur la circonscription de Thiers Ambert, il existe ce type de structures. Sans être exhaustif, on peut noter :

 

-         Passage Plus

-         Fil du temps

-         Passerelle

 

Ces structures ont une vraie plus value sur le territoire ; elles prennent en charge, au sens d’accompagnement, un public en difficulté et les résultats qu’elles obtiennent (en terme de resocialisation, de retour à l’emploi dans le monde ordinaire du travail) sont tout à fait élogieux.

 

Ce rapport sera aussi, pour l’association Avenir Thiers Ambert 2010-2012, l’occasion de nous réunir sur ce thème.

 

Il faut aider ce type de structures à continuer son activité, sans lesquels bon nombre de personnes resteraient dans la marginalité.

 

Telle doit être également notre mission d’élus ou de candidats : aider notre prochain.